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《四川省省本級職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》政策解讀
發布時間:2023-03-23    信息來源:四川省醫保局    瀏覽次數:2984

812日,四川省醫療保障局、財政廳等7部門聯合印發了《四川省省本級職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》(川醫保規〔202214號,以下簡稱《實施細則》),現就有關政策解讀如下。

一、政策出臺背景

省本級職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)從2000年開始建立,實行的是統籌基金和個人賬戶相結合的保障模式,統籌基金保障住院和門診大病,個人賬戶保障門診疾病和藥品的費用支出。隨著醫保制度改革不斷發展,個人賬戶保障功能不足、共濟性不夠、減負效果不明顯等問題逐步凸顯,已經不能適應經濟新常態下社會發展的需要。2021年,國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔202114號),明確要求改革個人賬戶,建立職工醫保門診共濟保障機制。同年,省政府辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》(川辦發〔202185號,以下簡稱《實施辦法》),部署改革任務,要求各統籌地區結合本地實際出臺實施細則。省醫療保障局、財政廳等7部門全面對標《實施辦法》要求,廣泛聽取各方意見、反復研究論證制定了《實施細則》。將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍,改革職工醫保個人賬戶,建立健全門診共濟保障機制,提高醫?;鹗褂眯?,逐步減輕參保人員醫療費用負擔,實現制度更加公平更可持續。

二、政策主要內容

(一)明確門診共濟保障對象。將參加省本級職工醫保的參保人員全部納入保障范圍,實現制度全覆蓋。

(二)完善個人賬戶管理。一是改進職工醫保個人賬戶計入辦法。按照國家、省有關文件規定,單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入,計入標準為本人參保繳費基數的2%。退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入,個人賬戶劃入基數分別為2022年省本級企業、機關事業基本養老金平均水平,劃入比例為2.8%。參加單建統籌的參保人員,不建立個人賬戶。二是規范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用;可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用;可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、補充醫療保險、重特大疾病保險、長期護理保險等由政府開展的與醫療保障相關的社會保險的個人繳費。不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保障范圍的支出。三是明確了參保人員身份變更時調整劃撥個人賬戶方法。明確了個人賬戶資金可以結轉使用和依法繼承。明確了參保職工跨統籌地區醫保關系轉移接續時其個人賬戶資金隨之轉移。

(三)建立普通門診統籌制度。普通門診費用統籌制度覆蓋省本級職工醫保全體參保人員。符合職工醫保待遇享受條件的參保人員,在定點醫療機構、符合條件的定點零售藥店發生的政策范圍內普通門診費用、購藥費用納入門診統籌保障。具體待遇保障政策:按自然年度設1次起付線,在職職工200元,退休人員150元;三級定點醫療機構和定點零售藥店統籌基金支付比例50%,二級及以下定點醫療機構支付比例60%,退休人員在上述相應支付比例基礎上提高10個百分點;參加統賬結合的在職職工統籌基金年度支付限額2000元,退休人員2500元;參加單建統籌的在職職工統籌基金年度支付限額為880元,退休人員為1100元。

(四)建立高血壓糖尿病門診用藥保障。經定點醫療機構按診療規范確診為高血壓糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”)且未達到門診慢特病標準的參?;颊?,備案后即可享受兩病門診用藥保障政策?!皟刹 被颊唛T診用藥范圍為《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物?!皟刹 被颊咴诙c醫療機構門診使用符合上述規定范圍的醫藥費,不設起付線,統籌基金按70%比例支付,年人均最高支付限額高血壓200元、糖尿病300元,同時患高血壓、糖尿病的,最高支付限額500元。達到門診慢特病標準的,納入門診慢特病管理范圍,執行門診慢特病政策,不重復享受待遇。

(五)完善門診慢特病保障功能。明確要逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍,將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入門診慢特病保障范圍。將符合基本醫保政策規定的治療性藥品、診療項目納入門診慢特病支付范圍,繼續執行一類門診慢特病起付線、支付比例等待遇保障政策,對惡性腫瘤門診治療、腎功能衰竭透析治療等二類門診特殊疾病,可按照住院待遇進行管理。門診慢特病待遇保障水平可根據醫?;鸪惺苣芰嵤﹦討B調整,不斷健全門診共濟保障機制,逐步由病種保障向費用保障過渡。

(六)明確門診共濟保障方式。門診共濟保障包括普通門診費用統籌保障、兩病門診用藥保障、門診慢特病保障等方式。按兩病門診用藥保障、門診慢特病保障等政策規定,應由參保人員個人自付的醫療費用不再納入普通門診費用統籌保障支付范圍。統籌基金支付各類門診共濟保障的金額統一計入年度最高支付限額。享受公務員醫療補助政策的參保人員,在定點醫療機構發生的普通門診費用統籌保障、兩病門診用藥保障政策范圍內個人自付的醫藥費,納入公務員醫療補助支付范圍,按公務員門診醫療費用報銷政策執行。

(七)加強管理與監督。一是將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入普通門診統籌保障服務范圍。二是建立對個人賬戶全流程動態管理機制,進一步完善個人賬戶管理辦法,建立健全基金管理內部控制制度。三是建立完善與門診共濟保障相適應的監督管理機制,確保醫?;鹌椒€運行,充分發揮保障功能。四是健全醫療服務監控、分析和考核體系,強化醫保定點醫藥機構服務協議管理,建立醫療服務監控預警提醒和分析考核機制,將定點醫藥機構使用醫?;鹎闆r納入醫保信用管理。五是完善與門診共濟保障相適應的付費機制,加強門診醫藥費用數據采集和分析應用。

三、政策的落地實施

《實施細則》自202311日起施行。職工醫保門診共濟保障機制建立后,將有效提升參保人員門診待遇保障水平,提高個人賬戶使用效益,滿足家庭成員共濟使用需求,有利于健全完善多層次醫療保障制度體系,促進醫療資源合理分布,推動形成小病、常見病在門診診療的合理就醫格局,提升廣大參保群眾獲得感。省級各部門將嚴格按照省政府要求,健全工作機制,加強組織領導,強化部門協同,做好正面宣傳引導,把握正確的輿論導向,積極主動回應社會關切,營造良好輿論氛圍,妥善處理改革前后的政策銜接,確保政策平穩有序落實落地,參保人員待遇平穩過渡,按期完成各項任務。


來源:四川省醫療保障局  http://ylbzj.sc.gov.cn/scsybj/nc010409/2022/8/26/cb5f532c08cc4284a1a7a60da295db8e.shtml

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